ההיסטוריה במקרה לנדמרק: דוגמה לכתיבה

ברוסיה, את המושג "ההיסטוריה במקרה" היה ידוע כבר במאה ה -18. היסטוריה (מתוך פסק הדין היווני, החלטה.) - חוות הדעת של רופא: על מצבו הבריאותי של המטופל, סימפטומים של המחלה, הגורם לה, אבחון, טיפול ראשוני ותוצאותיה. ההיסטוריה מקרה היא מסמך רפואי עסק מסמך חובה על זה יידון במאמר זה, אשר ייחשב הסוגים שלה, תנאים, בניסוח ותבנית.

סוגי epicrisis

חוות דעת על תוצאות הטיפול היא כאשר החולה התאושש ושוחרר הביתה dolechivatsya ההיסטוריה במקרה הזה נקראת - פריק. בשינה אותו וממליצה לניהול נוסף של המטופל. ביום שלאחר המוות בחולים היו epicrisis מת, שבה סיבת המוות הוקמה. במרווחים מסוימים במהלך המחלה, בדרך כלל אחת ל 10-14 ימים הוא היסטוריה במקרה נוספת, אשר נקראה - היסטורית מקרה ציון הדרך.

ההיסטוריה של המחלה מתבצעת מדי יום. ביום השלישי של המחלה או אם החולה בבית החולים במשך יותר מעשרה ימים או צריך להעביר לרופא אחר, מלא בהיסטוריה מקרה ציון דרך, אשר מתאר את מצבו של המטופל, במטרה אמצעים רפואיים לאבחון. התיאור עשוי להשתנות תלוי מה המעקב מלא, לחומרת החולה של מחלה, מותקן או לא מאובחן.

תנאים

• אם האבחנה היא לא, ב epicrisis לדון האבחנה המשוערת, צעדי אבחון לאישור.
• אם האבחנה כבר מותקנת, זה מתאר את שלב המחלה, הפרוגנוזה שלה. מתאר את התלונות של החולה, מעבדה וחקירות אינסטרומנטלי.
• הנמצאים בשלבים epicrisis מתאר את האפקטיביות של טיפול, את המינון של תרופות בסיסיות, שינויים בטיפול. נקבע טקטיקות נוספות של טיפול בחולה.
• בקורס חמור של המחלה, מסמך זה עשוי לעתים קרובות יותר במידת צורך.

עיקרי

למעשה, ההיסטוריה במקרה מסכם שלב העבר של המחלה ומציעה פעולה נוספת. ההיסטוריה מקרה - היא היכולת לשתף מידע על חולה בקרב מוסדות רפואיים. במיוחד לעקוב בקפדנות העברת נתונים ממטופלים אשר גילו שחפת, סרטן, מחלות נפש, מחלות המועברות במגע מיני, מחלות לב וכלי דם.

לדוגמה

הנה כיצד להשלים היסטורית מקרה אתר - דוגמא לכתיבה.

20.03.11. חולה K.D.A., 6 שנים, מקום מגוריו אובחן עם שחמת הכבד. נשלח למחלקת העיכול של מוסקבה CSTO, שבו האבחנה לא אושר, הטרנספורמציה של וריד השער, splenomegaly נמצאה. הוא הועבר למשרד החקלאות №2 CSTO לבדיקה וטיפול נוסף. הוא הודה בפני 05.03.11. מדינה של חומרה מתונה. הכבד פעיל הוא לא מוחשי, טחול 6 ס"מ. אן. שתן רגיל, en. דם - HB - 112 אגם. - 3.4, ER. - 4.2, mp. - 70, הנוסחה של הנורמה. B \ x דם - כל האינדיקטורים הם נורמליים. UZGD: כבד ללא שינויים מבניים משמעותיים, קירות אגן פורטל צפוף 108h60 מ"מ, ההתפשטות של רקמת חיבור, לבלב: 16h15h18 מ"מ, הטחול מוגדל, 124h46 מ"מ. הטרנספורמציה של וריד השער. EGD: ב ג \ ו n 3 \ 3 4 ורידים הוושט נקבע: 3,3,5,6 מ"מ בכחלון, מתוחה, עם צמתים מרובים, עם המעבר למערכת של הקיבה. מסקנה: EW 4 מעלות. גסטרו. CT אנגיוגרפיה: mesenteric מעולה וינה 8 מ"מ, צינורות המרה intrahepatic הרחבה 5 ו 10 מ"מ. ניתן לוודא את האבחנה.

16.03.11g. מבצע "סניף עזב הגירסות של וריד השער בוצע. מצד אל צד splenitis-ספיקת כליות גיבוש השקה. קשירת וריד האשכים השמאלי. " N / תקופה הייתה מסובכת בגלל דלקת ריאות אוֹנִי ימנית צדדית. אנטיבקטריאלי שנערך, טיפול אינפוזיה. N / שליטה o (לילה / p 3): An. שתן - דם נורמלי: HB - 118 אגם. - 7.6, ER. - 4.4, mp. - 160, הנוסחה היא בסדר. D \ x דם: חלבון - 62 גרם / ליטר (רגיל 60) 35 אלבומין (שיעור של 35 גר '/ ליטר), בילירובין 18.9 (הנורמה 14 micromole / ליטר), ALT - 63 (קצב של עד 45 IU / יב), האינדיקטורים האחרים הם נורמליים.

זה מתוכנן 9-10 ימים לאחר ניתוח להסרת התפרים, להפוך EGD. כאשר הדינמיקה החיובית להתכונן פריקה.

Epicrisis (בדוגמה לעיל) את חדר התרופות של החולה

זה היה דוגמא החולה מבוים epicrisis שוכב בבית חולים. אבל עדיין קיימת היסטוריה מקרה אתר של חדר התרופות לחולה. היסטוריה במקרה זה יש צורך לעקוב אחר היעילות של בדיקה רפואית מניעתי. בדיקה קלינית נדרש כדי לשפר את הבריאות של האוכלוסייה, כדי לשפר את היעילות שלה. בדיקה קלינית כדי להיות אנשים בריאים כמו: נשים בהריון, ילדים, סטודנטים, עובדי חברות עם תנאי עבודה מסוכנים, אנשים במגע הדוק עם האוכלוסייה (ותעשיית מזון, עובדי בריאות, וכו '), כמו גם סובלים ממחלה כלשהי.

שלבי בדיקה קלינית

• בדיקה קלינית כוללת 3 שלבים.
• האם בדיקות חובה שיגרתיות בבית המפעלים או בדיקות מרקחת (ילדים, סטודנטים) על מנת להעריך את מצב הבריאות, על מנת לזהות מוקדם ככל האפשר מכל תהליכים פתולוגיים.
• כל זמן שבצע מעקב של אנשים, נלקחו על חשבון המרקחת. משך התצפית תלוי באופי של המחלה נע בין חודש אחד עד סוף החיים של המטופל.
• ניתוח של בית המרקחת. בסוף כל שנה, הרופא המטפל ממלא את ההיסטוריה במקרה אתר של החולה בבית המרקחת. הוא ההידור בשני עותקים: אחד בתרשים של מטופל אמבולטורי, והשני - על גבי טופס מיוחד, אשר ניתן והמשרד הסטטיסטי לעיבוד נתונים המרכזי בדיקה רפואית, אשר מעריך את האפקטיביות שלה.

תבנית

זה מה שהיה צריך להיות היסטורית מקרה אתר: תבנית חייב להיות פריטים נוכחיים כגון:

• שם משפחה, שם פרטי, תאריך לידה, איך שנים מלאות רבים, מקום מגוריו.
• פרם את אבחנה סבירה.
• תלונות חולות.
• היסטוריה של המחלה.
• התנאי הראשוני של המטופל.
• מעבדה ובדיקות אחרות.
• התייעצות עם מומחים.
• מה הטיפול בוצע. אם מניעת מחלות נערך. אם בוצעו כל פעולות, הוא מתאר את מהלך המבצע מ מורדם, במהלך המחלה. איך יש מצב בריאותו של החולה, להפחית או להגדיל את מספר ההתלקחויות כמו שינה את מספר הימים של נכות.
• הערכה מתבצעת (שיפור, רעה, ללא שינוי).

Epicrisis נתון לחתימה מחלקת מרפאה הראש.

מסקנה

כל הילדים צריכים להיבדק על ידי רופא בכל שנה, ובבית 1 שנה, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 ו 17 שנים בצעו מרקחת עמוקה. בשעה 18 ציון דרך בהיסטוריה מקרה הוא הכין את התרגום של האיש שגדל מרפאות ילדים ומבוגרים.

לפיכך, ההיסטוריה במקרה האתר נערכת עבור כל אדם, החל הלידה שלו היא מסמך מחייב של כל אדם, ברפואה, הוא השווה את הדרכון. על פי אותו, לומד היסטוריה של המחלה, שבה המטופל מבקש עזרה רפואית.

ראוי לציין כי ההיסטוריה במקרה נקראת "כרטיס" של העם, זה עם השם הזה כל מתמודד.