ACS - תסמונת כלילית חריפה

IV Samorodskaya,

פרופסור, דוקטור למדעי הרפואה

כלילית חריפה
תסמונת

צוות רב תחומי מחליט

באמצעות שיטות מודרניות של טיפול עבור תסמונת כלילית חריפה (ACS)
- מונח המציין כל קבוצה של סימנים או תסמינים קליניים
המאפשר חריפה חשד לאוטם שריר הלב (MI) או לא יציב
אנגינה, נותן תקוות הפחתה משמעותית החולים
תמותה ולשפר הפרוגנוזה בתקופה לטווח הארוך.

לפני מספר שנים, מגמות מחקר בינלאומיים
מסכם מדעי החברה כל-רוסית לקרדיולוגיה בהמלצות רוסית על האבחנה
וטיפול בחולים עם אוטם שריר לב עם העלאה במקטע ST (2007), ללא העלאת ST אנגינה לא יציבה (2006). בשנת 2010, שפורסם על ידי ההמלצה האירופית
האגודה לקרדיולוגיה (ESC) על הבחירה של שיטות וסקולריזציה שריר לב, קווים מנחים לאומיים לניהול חולה עם ACS ב אוסטרליה
בריטניה, התוצאות של הבינלאומי
קונצנזוס על הטיפול בחולים עם ACS. בשנת 2013
לב אמריקאי
האגודה (ACCF / AHA) עדכנה
המלצות לניהול חולים עם ACS
גובה מקטע ST.  

ההחלטה על טקטיקות
הנהלה חולה ב ACS כמו העלאה זאת ללא העלאה במקטע ST היא לא תמיד ייחודי פשוטה, לעתים קרובות דורשת השתתפות רבה-תחומים
צוות המומחה מבוסס על הנחיות קליניות, מהלך המחלה, גיל החולה, תנאים
אכפת. במקביל בכל החולים עם חשד ACS
חייב לבצע בדיקת אק"ג (בהעדר
שינויים או נתונים בספק נדרשים חוזרים במרווחי זמן הקלטת 15
-30 דקות, תלוי במצבו הקליני של החולה), ואת הרמות האפשריות של מחקר
עבור אנזימים לבביים, נחשב שימוש באספירין חובה. ב
כל ההמלצות עדיפות טכניקות endovascular
וסקולריזציה שריר לב בנוכחות צוות מוסמך ומנוסה.
טיפול Fibrinolytic (כצעד ראשון של מתן טיפול לחולים עם ACS עם העלאה במקטע ST) נשאר רלוונטי למצבים אלה,
כאשר לא ניתן לבצע תומכנים
עבור 120 דקות אחרי
המופע של כאב (בהיעדר התוויות ואם מאז הכאב לא היה יותר
12 שעות). כאשר ACS ללא הרמת מקטע ST Fibrinolytic
טיפול לא מנוהל.

אם את הסיכון ללקות בהתקף לב ו / או שלה
סיבוכים גבוהים

המשתתף
יצירת ייעוץ מקצועי באירופה, בארצות הברית מאמינה כי יישום
צנתור כלילי בתוך 2 שעות מרגע הקבלה
מומלץ אם חולה עם אנגינה על רקע רפואי
טיפול בסימפטומים להתמיד או יישנו
אנגינה נצפו שינויים במקטע ST דינמי, המרמזים על התפתחות נזק
או אוטם שריר הלב; המודינמי
חוסר יציבות, הפרעות קצב חדריות משמעותיות. ביצוע אנגיוגרפיה (עם עוקב
וסקולריזציה) עבור 24 שעות לאחר של הודאה החולה לבית חולים עם ACS מומלץ במקרה של גבוה
הסיכון של אוטם שריר הלב, סכנת חיים
סיבוכים ומוות. בתזמון דומה של צנתור כלילי מומלץ
במקרים בהם הדבר נדרש אבחנה מבדלת של ACS עם אחרים
תנאים דחופים (תסחיף ריאתי, ביתור
מפרצת אבי העורקים). במקרים של תסמונת כלילית חריפה ללא קטע ST להרים בסיכון נמוך של סכנת חיים
סיבוכים ומוות במהלך השהייה בבית החולים
טיפול, אך עיקש תסמינים של תעוקת חזה ו / או מושרה איסכמיה
במהלך בדיקת העומס, צינתור לב ואחריו וסקולריזציה בבית
הכרחי ואפשרי רצוי לבצע בתקופה נתונה
אשפוז בתוך 72 שעות לאחר אשפוז. ב
אם שהמטופל מתקבל למתקן רפואי, שם אי אפשר
לבצע צנתור כלילי, והוא מועבר לבית החולים המתאימים (למשל
אזורי כלי דם במרכז).

המשותף
סטנט נחשבים תומכני טקטיקה (מצופה-תרופה
או ללא ציפוי) עם tromboekstratsiey העורק קשור האוטם (ב
צורך), תוך מתיחת ג ACS
קטע ST
ללא קשר ליישום והתוצאה של טיפול Fibrinolytic (פי
המלצות ה- ACC 2013 לאחר טיפול Fibrinolytic מומלץ לבצע
FCT ו תומכנים אינו מוקדם יותר
2-3 שעות). אם תסמונת כלילית חריפה העלאת C- קטע ST, למעט עורק האוטם, ישנם רציני
היצרויות בעורקים אחרים, תומכני החירום שלהם מבוצעים רק
עבור אלו עם אי ספיקת לב חמורה ו / או שוק קרדיוגני. בשנת אחרים
תומכנים במקרים מתעכבים מתבצעים - הצורך ועיתוי של
החליט לאחר מבחני קיצון קודם לתחילת הזרמת מהמטופל
חולים. על פי המלצות של מומחים מארצות הברית 2013, ללא סטנטים
הציפוי משמש כמונח במקרים בהם החולה יש
מחלות ומצבים עם סיכון גבוה לדימום, הסתברות גבוהה,
כי החולה אינו עומד בתוך שנה של משטר אנטי טסיות כפול
טיפול, וסביר להניח לבצע ניתוח שלאחר מכן
פעולות. יתר על כן, ההמלצות עולה כי תומכנים C- קטע העלאת ACS ST לאחר 24 שעות מרגע שלה
פיתוח לא הראה במקרים 1-2 נגעים וסקולריים בהעדר
שימור סימני איסכמיה לבבית. במקרים נדירים (תחת מסוים
מצבים) ביצע אנגיופלסטיקה.

ההחלטה על השיטה של וסקולריזציה בחולים עם תסמונת כלילית חריפה ללא עלייה במקטע ST, וב ACS ג גבה מקטע ST, אבל בהעדר
היצרות מקומית הכליליים של העורקים הכליליים, בהחלט "אשם" ב
ACS או סובל ממחלת multivessel, שבו היישום
תומכנים מבחינה טכנית בלתי אפשרי או סיכון העולה על קיבולת של
ההטבה שקיבלה מומחים אחדים (מנתח לב וכלי דם,
קרדיולוג, מומחה בתחום
אבחון וטיפול Endovascular) עם
שמור זרימת שבר קלינית, הערכת נתונים והאנגיוגרפית,
הפרוגנוזה לטווח הארוכה הצפויה.

תמיכת תרופות
בהכרח

כאשר ACS עם גובה מקטע ST מומחים רבים מאמינים כי הטקטיקות הנוכחיות של החולים
זה תלוי במידה רבה על מערכת הבריאות של המדינה
(אזור) כדי לבצע התערבות endovascular עיקרית (ללא מוקדם
thrombolysis) עבור 2 שעות על התפתחות של סימפטומים קליניים חולה.

אם זה צפוי כי הזמן מהמגע הראשון עם המטופל
צוותים רפואיים לפני ביצוע צנתור כלילי יהיה יותר 2
שעות, המטופלים
(בהעדר התוויות) חייב לבצע thrombolysis עם
משלוח לאחר למרפאת אנגיוגרפיה ו ברה-וסקולריזציה ביצוע
אוטם בתוך 3-24 שעות. במקרים אלה, אם הרקע של thrombolysis
גובה המקטע ST שמרו יותר מ -50% מרמת הראשונית ו / או retrosternal
כאב, המטופל מראה אנגיוגרפיה כלילית חירום. אם מוצלח,
אנגיוגרפיה ו וסקולריזציה כלילית thrombolysis (אם צוין) רשאי
להתבצע תוך 24 שעות. ההמלצות נאמר כי
וסקולריזציה יכול לשפר את הפרוגנוזה ויישומה באמצעות 24-60
שעות לאחר הופעת התסמינים הקליניים, אבל רק באותם מקרים בהם
ישנם פקטוריס חוזרים ו / או איסכמיה לבבית זוהה במהלך
מחקרים אינסטרומנטלי.

מתוך
בהתאם לסוג של ACS ושיטת וסקולריזציה הוא חובה
תמיכת סמים, הכוללת אנטי טסיות,
טיפול אנטי טסיות, טיפול בחוסמי בטא, מעכבי אנגיוטנסין המרת
אנזים, סטטינים. טיפול תרופתי אינו אינדיבידואלי מותאם
בהתאם לצורה של חומרת ACS, פתולוגיה soputsvuyuschie נוכחות.
פרסום זה יתמקד טיפול אנטי טסיות בלבד,
שיטות מצורפות של וסקולריזציה שריר לב.

גובה המקטע ACS ללא S T

במקרים כאלה בשיטות וסקולריזציה endovascular
מינה טיפול אנטי טסיות "כפול" כולל אוראלי
חומצה אצטילסליצילית (ASA) ו קלופידוגרל (או prasugrel או
ticagrelor). אס"א מוקצה 150-300 מ"ג (250-500 מ"ג הקבלה הראשונה או בצורה
ב / ב בולוס) ואחריו המינון של מינון העמסה 75-100 מ"ג / יום
600 מ"ג קלופידוגרל (מוקדם ככל האפשר) ואחריו הממשל של 75
מ"ג / יום במשך prasugrel 9-12 חודשים - מינון העמסה 60 מ"ג, ואחריו
נטילת 10 מ"ג / יום, או ticagrelor - 180 טעינת מ"ג המינון, ואחריו
נטילת 90 מ"ג 2 פעמים ביום. אינדיקציות לשימוש נוסף
מעכבי GPIIb-IIIa נחשבים בסיכון גבוה של פקקת intracoronary בחולים העוברים צנתור ו / או הכנסת סטנט
העורקים הכליליים.

המלצות NICE (UK) מציין כי
חולים בסיכון גבוה לאירועים קרדיווסקולאריים (חודש 6 מוקרן
התמותה מ 3%) נתון אנגיוגרפיה ו וסקולריזציה כלילית
בתוך 96 שעות מהרגע שגרת ההודאה מוצגת
מינוי eptifibatide או tirofiban. Abciximab מתמנה כתרפיה,
וסקולריזציה endovascular הנלווה אם לא
היכולת להקצות מעכבי אחרים של GPIIb-IIIa. יצוין כי ב
בניגוד הדרכת נייס (UK) המלצות
האיגוד האירופאי לקרדיולוגיה "העדפה" ניתנת abciximab (כיתה
סימנים I), ובאותו זמן eptifibatide
או tirofiban גדר המחלקה IIa.

בחירה ואת המינון
תרופות נגד קרישת דם לבצע אנגיוגרפיה
וסקולריזציה בחולים ללא ACS
קטע הרמת ST נקבע על בסיס
ריבוד של הסיכון טרומבוטיים, סיבוכים איסכמי ו המורגי. בסיכון גבוה מאוד
אירועים איסכמיים (למשל, כאשר חוסר יציבות המודינמית עקשן הפרעות קצב מסכנות חיים) חולה
ישירות עם צילום רנטגן והוא מוקצה
הפרין unfractionated (UFH) כפי / ב בולוס של 60 U / kg עם עוקבות
עירוי במהלך וסקולריזציה בשיתוף עם דאבל
טיפול אנטי טסיות. בשעת סיכון לדימום גבוה יכול לשמש
בולוס יחידני bivalirudin של 0.75 מ"ג / ק"ג ואחריו עירוי של 1.75
מ"ג / ק"ג / שעה. עבור חולים עם סיכון ממוצע של אירועים איסכמיים (למשל,
ופרמטרים המודינמיים יציבים, אבל מבחן טרופונין חיובי, relapsed
אנגינה, שינויים דינמיים במגזר ST), שמתוכנן פרוצדורות פולשניות 24-48
שעות באות אפשרויות טיפול קיימות לפני צנתור כלילי
מתוכנן וסקולריזציה שריר הלב endovascular:

• עבור חולים <75 שנים

הפרין Unfractionated 60 U / kg בצורה על / ב בולוס,
אז עירוי תחת שליטה של זמן thromboplastin חלקית מופעל
(Aptt) או enoxaparin 1 מ"ג / ק"ג s.c. x 2 ליום או fondaparinux 2.5 מ"ג / יום
Bivalirudin תת-עורית או 0.1 מ"ג / ק"ג כפי / ב בולוס ואחריו עירוי
0.25 מ"ג / ק"ג / שעה

• עבור ≥75 שנים חולות

הפרין Unfractionated 60 U / kg בצורה על / ב בולוס,
אז עירוי תחת שליטה aptt

או enoxaparin 0.75 מ"ג / ק"ג x 2
Fondaparinux יום או 2.5 מ"ג / יום תת-עורית או Bivalirudin 0.1 מ"ג / ק"ג בתור
I / בולוס ואחריו עירוי של 0.25 מ"ג / ק"ג / שעה.

בשנת
בחולים עם סיכון נמוך של אירועים קרדיווסקולרים (מבלי להגדיל
שינויי פלח טרופונין ו- ST), יותר שמרניים המתוכנן
טיפול fondaparinux מוקצה (תת-עורית 2.5 מ"ג / יום) או enoxaparin (1
מ"ג / ק"ג s.c., 2 פעמים ביום בחולים ≥75 שנים - 0.75 מ"ג) ו הפרין unfractionated (60 U / kg
כמו בולוס /, ואחריה עירוי תחת aptt המלא).

ACS עם גובה מקטע ST  

בכך
המצב הקליני מוקצה טיפול אנטי טסיות "כפול" ACK (150-300 מ"ג דרך הפה או
250-500 מ"ג כפי / ב בולוס ואחריו הממשל של 75-100 מ"ג / יום) ו- prasugrel
(מנת העמסה 60 מ"ג ואחריו הממשל של 10 מ"ג / יום), או ticagrelor (מנת העמסה של 180 מ"ג
ואחריו הממשל של 90 מ"ג 2 פעמים ביום) או קלופידוגרל (טעינת מנה 600
ואחריו ממשל
75 מ"ג / יום). להמלצות האיגוד האירופאי לקרדיולוגיה אומר כי
prasugrel ו קלופידוגרל ticagrelor יעיל יותר מבחינת צמצום
נקודות הקצה בתדר בשילוב איסכמי ו פקקת בתומכן בחולים
MI העלאת ST, וזה אינו מעלה את הסיכון
דימום חמור. על פי ההמלצות של ASS 2013 הוא לא prasugrel
זה מומלץ לחולים עם
היסטוריה של שבץ או TIA. במקרה טרם השתתפותם
מוסד רפואי לבצע צנתור כלילי וסבלני תומכנים
הפירוק פיברין בוצע וזה היה פחות מ 24 שעות בתקופה לא היו רגיל
קלופידוגרל (prasugrel), אז מינון העמסה קלופידוגרל הוא 300 מ"ג,
Prasugrel הוא 60 מ"ג.

בסיכון גבוה
פקק intracoronary, יחד עם טיפול אנטי טסיות כפולות
הוא ממליץ השימוש מעכבי GPIIb-IIIa (abciximab / v בולוס של 0.25 מ"ג / ק"ג ואחריו עירוי של 0.125 מ"ג / ק"ג / דקה כדי
הרמה המקסימלית של 10 מ"ג / min עבור 12 שעות.). נכון לעכשיו אין
יותר יעילות ראיה חותכת מעכבי GPIIb-IIIa כאשר נעשה בו שימוש
prehospital או לפני הצנתור.

כמו
טיפול נוגד קרישה UFH משמש (ב / ב בולוס 60 U / kg בשילוב עם מעכב GPIIb-IIIa או / בולוס 100 U / kg ללא
GPIIb-IIIa) מעכב. Bivalirudin כטיפול במקום UFH בשילוב עם מעכב של GPIIb-IIIa כפי שהומלצו על ידי ACC 2013
זה מומלץ לחולים עם סיכון גבוה של דימום מג'ורי (בולוס של 0.75 מ"ג / ק"ג ואחריו עירוי של 1.75
מ"ג / ק"ג / שעה); במקביל, fondaparinux אינה מומלצת בגלל הסיכון הגבוה
פקק קטטר.

על פי ההצהרה נובע
חולי טיפול אנטי טסיות כפולות משמש 12 חודשים לפחות.

יש לתת תשומת לב מיוחדת בשילוב של
קלופידוגרל מעכבי משאבת פרוטון, נפוצים למניעה
דימום במערכת העיכול. על פי הקונצנזוס של קבוצת העבודה למניעת קרישים
וסיבוכים המורגי ICSI בשילוב שימוש בסמים לחולים
סיכון נמוך של דימום במערכת העיכול אינו מוצג, שימוש מקביל שלהם צריך להיות אינדיבידואלי על בסיס
בשים לב היתרונות והסיכונים. רק
תרופות PPI מהקבוצה - פנטופרזול - לא klopidoglelya "מתחרה"
עבור CYP2C19 isoenzyme. מצד שני
אין ניסויים קליניים איכותיים הערכת ההשפעה של המפרק
החלת פנטופרזול ו קלופידוגרל
כדי להפחית את הסיכון של לב וכלי דם המורגי במקביל
סיבוכים. לחלופין PPI עשוי H2 חוסמי הקולטן - Famotidine, ranitidine.

התרופה לשגרה
טיפול

חוסמי בטא מוקצים בתוך 24 השעות הראשונות מרגע מכלל החולים עם ACS
בהיעדר אי ספיקת לב עם תסמונת תפוקה נמוכה,
שוק קרדיוגני התוויות סטנדרטיות לשימוש של קבוצה זו של תרופות.
חוסמי בטא הכניסה המשיכו לאורך כל תקופת האשפוז ואחרי
הצהרות.
מעכבי ACE ממונים
כל החולים עם אוטם שריר לב קדמי, מקטע פליטה של פחות מ 40% בהעדר
תוויות. אם יש התוויות עבור מעכבי ACE משמשות חוסמים
אנגיוטנסין II קולטן. אנטגוניסטים
אלדוסטרון הצביע בחולים עם אי ספיקת לב סימפטומטית
ו / או נוכחות של סוכרת. שימוש ממושך כל סטטינים המוצג
בחולים עם ACS (אין התוויות נגד).